Anjina Pektoris

Anjina, çoğu zaman;
Efor ve emosyonel stresle ortaya çıkıp, dinlenmekle yada nitrogliserin sprey ya da izosorbid dinitrat dil altı tablet ile geçen
Baskı, sıkışma yada yanma tarzında
Çoğunlukla prekordiyum4 ve sternum arkasında duyulup omuz, kol, boyun ve çeneye yayılım gösterebilen
göğüs ağrısı yada hastalık hissidir.
Temel problem kalp kasının oksijen gereksinimi ile kalbe gelen oksijen arasındaki
dengenin bozulmasıdır.

Emin Anjina; egzersiz ve stresle ortaya çıkan ve istirahat ve nitrogliserin (NG) ile geçen ve çoğu zaman 5-15 dakikadan kısa devam eden ağrı ile karakterizedir.
Kararsız Anjina; (aşağıdakilerden herhangi birinin varlığı tanı için yeterlidir)
Karakteri ne olursa olsun son iki ay içinde süregelen yada istirahat halinde gelen yada çoğu zaman 20 dakikadan uzun devam eden yada ilerleme gösteren; sıklığı, süresi, sertliği artan, NG’ye yanıtı azalan yada Miyokard enfarktüsü, bypass, kalbe invazif girişim sonrası yeni gelişen ağrı ile karakterizedir.

Tanı
İyi bir anamnez anjina pektoris tanısı için yeterlidir.
Egzersiz yada stres ile gelen ve istirahat ile azalabilen, 5-15 dakika devam eden, prekordiyal bölgede başlayıp, boyuna,sol omuz ve kola yayılabilen ağrı tipiktir. Sadece hastalar tipik ağrı tanım etmeden, anjina eşdeğeri kabul edilen efor dispnesi, sorun hissi, fenalaşma şeklinde öznel yakınmalarla başvurabilir.
Hasta; risk faktörleri ve anemi, hipertiroidi, aritmi, stres, ağır egzersiz şeklinde anjina ataklarını uyarabilen sebeplerin varlığı açısından kesinlikle sorgulanmalıdır.

Fizik muayene
Fizik muayene ve laboratuvar bulguları özgül olmayıp bir çok süre normaldir.
Terleme, dispne ve anksiyete görülebilir. Komplikasyonlara bağlı olarak S3, S4 , mitral
yetmezlik üfürümü, ral duyulabilir; ödem, nabız ve tansiyon değişikliği saptanabilir.

Laboratuvar
EKG değişimleri (ST ve T değişimleri, anormal Q dalgası, ritim ve iletim
bozuklukları) tanıyı destek sunar, EKG değişikliği olmaması olasılığı ortadan kaldırmaz.
Olanak var ise, hemoglobin, açlık kan şekeri, kan kolesterol ve trigliserid düzeyi, akciğer
grafisi değerlendirilmelidir.

Ayırıcı tanı

Ağrı karakteri; Baskı, sıkıştırma,ağırlık, yanma tarzında; egzersiz,soğuk, stres ile artan, istirahat ve NG ile azalan
Ağrı yeri; Göğüs, epigastium
Ağrının yayılımı; Kol, çene, boyun,sırt
Fizik muayene; Düzgüsel olabilir. üfürüm, akciğerde raller, terleme,nefes görünüm
Ön tanı; İskemik göğüs ağrısı * Akut miyokard enfarktüsü, Anjina pektoris

Ağrı karakteri; Ani süregelen, şiddetli, yırtılma ve bıçak saplanır tarzda, devamlı
Ağrı yeri; Sırt, göğüs
Ağrının yayılımı; Yer değiştiren ağrı
Fizik muayene; şok bulguları, sağ-sol kol tansiyon farkı, nörolojik defisit, yeni aort yetmezliği üfürümü, tamponat
Ön tanı; Aort diseksiyonu *

Ağrı karakteri; Ani başlangıçlı, bıçak saplanır tarzda, nefes almakla artan
Ağrı yeri; Tek taraflı
Fizik muayene; Tek taraflı solunum seslerinde azalma, nefes darlığı
Ön tanı; Pnömotoraks *

Ağrı karakteri; Ani başlangıçlı, bıçak saplanır tarzda, oturup öne eğilmekle azalan
Ağrı yeri; Göğüs.
Ağrının yayılımı; Kalp apeksine, sol kol ve boyuna
Fizik muayene; Perikardiyal frotman duyulabilir
Ön tanı; Perikardit *

Ağrı karakteri; Ani başlangıçlı, batıcı
Ağrı yeri; Göğüs ve yan ağrısı
Fizik muayene; Dispne, hemoptizi, takipne, taşikardi, derin ven trombozu arayınız.
Ön tanı; Pulmoner emboli *

Ağrı karakteri; Batıcı, nefes almakla artan
Ağrı yeri; Yan ağrısı
Fizik muayene; Pnömonide ral, plörezide plevral frotman
Ön tanı; Plörezi ve pnömoni

Ağrı karakteri; Yanma tarzında, yemekten sonrasında, yatar pozisyonda artan
Ağrı yeri; Substernal
Ağrının yayılımı; Sternum arkasından yukarı
Fizik muayene; Özgül bulgu yok
Ön tanı; Reflü özofajit

Ağrı karakteri; Palpasyon ve hareketle artan
Ağrı yeri; Değişken
Fizik muayene; Özgül bulgu yok
Ön tanı; Kas iskelet sisteminden meydana gelen

* Hasta kesinlikle ileri incelem ve tedavi amacıyla bir üst basamağa sevk kurallarına uygun koşullarda
sevk edilmelidir.

Tedavi
Kararsız anjinanın her an miyokard enfarktüsüne ilerleyebileceği unutulmamalı ve hasta acilen sevk edilmelidir.

1- Anjinanın akut tedavisi
– Aspirin tablet 300 mg çiğnetilir ve
– İzosorbid dinitrat dil altı tablet 5 mg yada nitrogliserin sprey:
Kontrendikasyon yoksa, 5 dk ara ile 3 kez verildikten sonrasında göğüs ağrısı geçmezse hasta sevk edilmelidir .

2- Anjinanın uzun soluklu ilaç tedavisi
– Aspirin tablet 100-300 mg/gün tek dozda (kontrendikasyon yoksa)
– Beta-bloker (kontrendikasyon yoksa, hastanın tolere edebileceği en üst doza çıkılabilir)
metoprolol tablet 100 mg/gün 2 doza bölünerek yada
atenolol tablet 50-100 mg/gün tek dozda
1 haftalık izlemden sonrasında;
Hasta beta-blokeri tolere edemezse, ilaç kesilip uzun etkili nitrat ve kalsiyum
kanal blokeri kombinasyonu başlanır
Beta-bloker ile ağrı denetim altına alınamazsa, tedaviye uzun etkili nitrat ve
kalsiyum kanal blokeri eklenmiş olur.
– izosorbid mononitrat tablet 40 mg günde 2 kez (long retard kapsül ise 50 mg/gün
tek doz) ve
– verapamil tablet 80 mg günde 3 kez; 3 x 120 mg’a kadar çıkılabilir (yaşlılarda
40 mg günde 3 kez) yada
– diltiazem tablet 30 mg günde 4 kez (yaşlılarda başlangıçta 2 kez, SR tablet ise
120 mg/gün tek doz) yada
– amlodipin tablet 5-10 mg/gün tek dozda
* Kombine tedavi ile hastanın semptomları denetim altına alınamazsa ve semptomlar hastanın
aktivitelerini kısıtlıyorsa hasta sevk edilmelidir

3- İlaç dışı tedavi
a. Anemi, hipertiroidi şeklinde tetikleyici sebeplerin düzeltilmesi
b. Risk faktörlerinin azaltılması
– Yaşam şeklinin değiştirilmesi
– Sigaranın bırakılması
– Hafifçe egzersiz (yürüyüş)
– Rejim
– Hasta obez ise ağırlığın ideal vücut ağırlığına gelmesi
– Alkol tüketiminin kısıtlanması
– Kan şekerinin düzenlenmesi (Diabetes Mellitus rehberine bakınız. Sayfa: 271)
– Kan basıncının düzenlenmesi (Hipertansiyon rehberine bakınız. Sayfa: 37)
– Kan lipidlerinin düzenlenmesi (Hiperlipidemi rehberine bakınız. Sayfa: 31)

Sevk
Kararsız anjina kabul edilen hastalar
Ağrısı 15 dakikadan uzun devam eden, tedaviye cevap vermeyen tüm olgular

Kararsız anjina ön tanısı ile sevk ederken:
Damar yolunu aç
Vital bulguları izle
Oksijen 4 L/dk
Nitrogliserin sprey yada izosorbid dinitrat 5 mg dil altı tablet
Morfin 2-4 mg 5-10 dk arayla (en fazlaca 10 mg)
Aspirin tablet 300 mg çiğnetilir

Kaynaklar
1. Scottish Intercollagiate Guidelines Network. Management of Stable Angina. A national clinical guideline.
SIGN:Edinburg, 2001.
2. Management of Patients with Chronic Stable Angina ACC/AHA/ACP-ASIM Practice Guidelines for J
Am Coll Cardiol 1999;33:2092-197).
3. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 7: the Era
of Reperfusion: Section 1: Acute Coronary Syndromes The American Heart Association in Collaboration
with the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2000;102(8 Suppl).
Kaynak : Sıhhat Bakanlığı Tanı Tedavi Rehberi