Şuur Bozukluğu

BİLİNÇ BOZUKLUĞU
Şuur, kendinden ve çevreden haberdar olabilme durumudur. Uyanıklık ve bilincinde
olabilme şeklinde iki bileşeni vardır. Uyanıklıkta azalma, komaya kadar değişen
düzeylerde şuur bozukluğuna niçin olabilir.

Şuur bozukluğu çeşitli nedenlere bağlı olarak gelişebilir:
Enfeksiyonlar
Metabolik ve endokrin nedenler (hipoglisemi)
Sıvı-elektrolit dengesizliği
Hipoksi, hiperkapni
Kardiyak nedenler
Hipertansif ensefalopati
İlaçlar, alkol ve toksinler
Serebrovasküler hastalıklar
Travma
Konvülsiyon
Hipotermi, hipertermi
Tümörler
Çocuklarda enfeksiyon, hipoglisemi, sıvı-elektrolit dengesizliği ve zehirlenmeler;
yaşlılarda serebrovasküler hastalıklar, sıvı-elektrolit dengesizliği, kardiyak nedenler,
enfeksiyon ve ilaçlar ilk olarak düşünülmelidir. Ayırıcı tanıda psikojenik yanıtsızlık akılda
tutulmalıdır.

Şuur bozukluğu olan hasta değerlendirilirken, bir taraftan da acil sevk için
hazırlık yapılmalıdır.

Sebebi açıklanamayan her şuur bozukluğu adli vakadır.

Tanı
Öykü
Şuur değişikliğinin ortaya çıkış zamanı ve süresi
Birlikte rol alan emareler (terleme, göğüs ağrısı, baş ağrısı, nöbet, çarpıntı, ateş)
Alerji öyküsü
Geçirilmiş hastalık ve ameliyatlar
Kullanılmakta olan ilaçlar
Alışkanlıklar (alkol, ilaç, madde)
Travma öyküsü
Daha ilkin benzer atak ve ailede benzer durum öyküsü
Toksik maddelerle temas öyküsü
Isırık öyküsü

Fizik Muayene
Travma şüphesi var ise, boyun kırığı olasılığı açısından ani boyun hareketlerinden
kaçınmalı, boyun stabilize edilmelidir.
Travma düşünülmüyorsa kesinlikle ense sertliğine bakılmalıdır.

Laboratuvar
Kan şekeri
Elektrolitler (sodyum, kalsiyum)
Tam kan sayımı
Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri
EKG

Tedavi
Şuur bozukluğu olan hastaya yaklaşım zamana karşı bir yarıştır.
Ilk olarak yaşamı tehdit eden durumlara yönelik girişimler başlatılmalıdır.
Yaklaşım tüm yaş gruplarında aşağıdaki sırayla olmalıdır.

BİLİNÇ BOZUKLUĞU OLAN HASTAYA İLK YAKLAŞIM
HAVA YOLU AÇILMALI
(Travma şüphesinde boyun stabilize edilmeli)
AĞIZ İÇİ KONTROL EDİLMELİ
(Salgı, yabancı cisim, takma diş)
AIRWAY TAKILMALI
(Kardiyopulmoner Canlandırma rehberine bakınız. Sayfa 135)
SOLUNUM DEĞERLENDİRİLMELİ
(Solunum sayısı, derinliği, tipi)
OKSİJEN BAŞLANMALI, YETERSİZSE AMBU İLE DESTEKLENMELİ
GEREKİRSE ENTÜBASYON YAPILMALI
(Kardiyopulmoner Canlandırma rehberine bakınız. Sayfa 135)
DOLAŞIM KONTROL EDİLMELİ
(Nabız, tansiyon)
DAMAR YOLU AÇILMALI
(Kan örneği alınmalı)
(İlk verilecek sıvı %5 dekstroz olmalıdır.)
Erişkin; Tiamin (B1 vitamini)* 100 mg ven içine %10 dekstroz ven içine puşe, Glikoz ** 25 g (%50lik dekstroz 50 ml yada % 20 dekstroz 125 ml), %0,9 NaCl (SF) yada laktatlı Ringer, hipoglisemi şüphesinde %5 dekstroz ile devam edilir.
Çocuk; Glikoz 0,2-0,5 g/kilo olacak şekilde %10 dekstroz ven içine puşe, Hemodinamik bozukluk yoksa yaşa uygun derişimde sıvı*** ile devam, Hemodinamik bozukluk var ise laktatlı Ringer yada SF ile 20 ml/kilo/saat yükleme
KISA NÖROLOJİK DEĞERLENDİRME YAPILMALI
Pupil değerlendirmesi (anizokori, ışık reaksiyonu), göz dibi muayenesi ve
Glasgow Koma Çizelgesi (GKÇ) yada AVPU ya bakılırsa hastanın değerlendirilmesi yapılmalıdır.
(Travmalı Hastaya Yaklaşım rehberine bakınız. Sayfa 155)
KUSMA VARSA ANTİEMETİK YAPILMALI
(Boyun korunarak hasta yan çevrilmeli)

* Kronik alkol, ilaç bağımlılığı yada uzun soluklu açlıkta glikoz verilmeden ilkin kesinlikle tiamin verilmelidir: Ven
içine infüzyon 10 dakikadan kısa sürmemeli, anaflaksi için tedbir alınmalıdır.
** Bakılabiliyorsa glikoz verilmeden ilkin kontrol çubuğu ile kan şekeri bakılması uygundur.
*** Yenidoğan döneminde ilk gün %5 dekstroz, sonraki günlerde 1/5 SF, 1-24 ay içinde 1/4 SF, 2-6 yaş içinde 1/3 SF,
6 yaştan büyük çocuklarda 1/3 – 1/2 SF, adölesan ve erişkinde SF verilir.

Glasgow koma çizelgesi*
Göz Açma; Spontan 4, Sözlü uyarı 3, Ağrı ile 2, Kapalı 1.
Sözel; Yönelimi tam (yer, şahıs, süre) 5, Yönelimi yetersiz 4, Uygunsuz kelime 3, Anlaşılmaz sesler 2, Yanıtsız 1.
Motor; Emirlere uyuyor 6, Uyarıya yöneliyor 5, Ağrıdan kaçıyor 4, Ağrıya fleksiyon yanıtı (dekortike) 3, Ağrıya ekstansiyon yanıtı (deserebre) 2, Hareketsiz 1.

* GKÇ puanı üç alanda alınan toplam puandır. Puanın düşüklüğü komanın derinliğini gösterir.
İzlemde puan değişikliği kaydedilmelidir.

Nedene yönelik tedavi
Acil girişimler yapıldıktan sonrasında, niçin belirlenebilmişse nedene yönelik tedavi düzenlenir.
Hipoksi; Oksijen verilir.
Hiponatremi, Hipernatremi ; Süratli düzeltilmemelidir
Kafa içi tazyik artışı (şuur kapalı, anizokori var ise); Boyun korunarak baş 30° yükseltilir. Mannitol %20 ven içine infüzyon: 1 g/kilo 30 dakikada yükleme 0,25-0,5 g/kilo devam edilir (4-6 saatte bir), Çocuklarda 0,25 – 0,5 g/kilo, ve/yada Furosemid 0,5-1 mg/kilo ven içine.
Hipertansiyon; Akut iskemik inme düşünülüyorsa, tansiyon sistolik 220 mmHg ve/yada diyastolik 140 mmHg üstünde değilse acil tedavi gerekmez; üstündeyse kaptopril 6,25-12,5 mg ağızdan yada dil altına verilebilir (Öteki durumlar için Hipertansiyon rehberine bakınız. Sayfa. 37).
Enfeksiyon; Ateşin düşürülmesi, Menenjit (Akut Menenjit rehberine bkz. Sh. 167) yada sepsis düşünülüyorsa uygun antibiyotik.
Devam eden yada tekrarlayıcı nöbetlerle status epileptikus tablosu;
Erişkin; Diazepam 2-5 mg ven içine, en oldukca 15 mg/doz, en oldukca 2 mg/dak hızda verilmelidir. Nöbet kontrolü sağlanamazsa: Fenitoin 15-20 mg/kilo ven içine yükleme, en oldukca 50 mg/dak hızda verilmelidir.
Çocuk; Diazepam 0,2-0,4 mg/kilo ven içine (En oldukca 1 ay-5 yaş içinde 5 mg/doz, 5 yaş üstünde 10 mg/doz; 15-30 dakika arayla 2 doz verilebilir.) Fenitoin 15-20 mg/kilo ven içine yükleme 1-3 mg/kilo/dak hızda verilmelidir.
Nöbet geçiren hastalarda damar yolu açılamamışsa diazepam 0,2-0,5 mg/kilo rektal yada midazolam 0,15-0,30 mg/kilo kas içine nazal yada bukkal mukozaya uygulanmalıdır.
Zehirlenmeler; Zehirlenmeler yönünden değerlendirin.
Hipertermi; Uygun periferik soğutma ve sıvı tedavisi.
Travma; Travmalı Hastaya Yaklaşım rehberine bakınız. Sayfa: 155

Mannitol solüsyonu kristalleşmişse şişe ısıtılarak kristalin çözülmesi sağlandıktan sonrasında verilmelidir
Diazepam , çocuklar ve yaşlılarda ani solunum durması yapabileceğinden ven içine süratli verilmemelidir.
Fenitoin dekstrozda çökeceğinden serum fizyolojik içinde yalnızca ven içine infüzyon şeklinde verilmeli, ven dışına kaçması önlenmeli, kas içine verilmemelidir. Uygulama esnasında solunum ve kalp fonksiyonları izlenmelidir.

Sevk
Şuur bozukluğu ile gelen tüm hastalar acil değerlendirme ve stabilizasyon
sağlandıktan sonrasında derhal sevk edilmeli detaylı nörolojik muayene için süre
kaybedilmemelidir.

Sevk edilirken
Sevk öncesinde idrar sondası takılmalı
Hasta donanımlı bir ambulansla sevk edilmeli
Mümkünse hastaya, gelişebilecek komplikasyonların tedavisini yapabilecek bir
sıhhat görevlisi eşlik etmeli
Tanı ve tedaviyle ilgili tüm işlem ve izlemlere ilişkin yazılı belgeler hastayla beraber
gönderilmeli ve sevk edilen kuruma hasta hakkında telefonla informasyon verilmeli
Damar yolu açılırken alınan 10 ml kan örneği hastayla beraber gönderilmelidir.

Kaynaklar
1. Plum F, Posner JB. The Diagnosis of Stupor and Coma. 3td ed. Philadelphia: Davis Company; 1982:1-
16.
2. Ziai WC, Mirski MA. Evaluation and Management of the Unconscious Patient. Johnson RT, Griffin JW,
Mc Arthur JC, ed. Current Therapy in Neurological Disease. 6th ed. Philadelphia: Mosby; 2002:1-8.
3. Hacke W, Kaste M, Olsen TS, et al. Acute Treatment of Ischemic Stroke. Cerebrovasc Dis 2000;10 (suppl
3): 22-33.
4. Kırbaş D, Varlı K. Delirium. Kırbaş D, Varlı K, ed. Birinci Basamakta Nörolojik Hastalıklar:
Tanı, Tedavi, Rehabilitasyon. Ankara: Sıhhat Bakanlığı; 1997:134-52.
5. Smith BJ. Treatment of Status Epilepticus. Wyllie E, ed. Epilepsy Neurol Clin 2001;19:347-69.
Kaynak : Sıhhat Bakanlığı Tanı Tedavi Rehberi