Kardiyo Pulmoner Canlandırma (erişkin)

KARDİYO PULMONER CANLANDIRMA (ERİŞKİN)
Kardiyopulmoner canlandırma (resusitasyon), solunum ya da dolaşımı herhangi bir
nedenle durmuş (arrest) kişilere meydana getirilen destek tedavisidir. Kardiyopulmoner arrest
erişkinlerde daha fazlaca kardiyak nedenler, çocuklarda daha fazlaca solunum sistemi
hastalıklarından doğar.
Hiçbir tıbbi vasıta ve ilaç kullanmadan meydana getirilen girişimler temel yaşam desteği (TYD),
vasıta ve ilaç kullanılarak meydana getirilen girişimlerse ileri yaşam desteği (İYD) olarak tanımlanır.

ERİŞKİN TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

Erişkin Temel Yaşam Desteği Hareket Planı (8 yaş üstü için)

1. Çevre güvenliğini sağlayın.

2. Şuur durumunu deneyin.
Servikal travma olasılığını düşünüp, hastayı omuzlarından hafifçe sarsarak, yüksek
sesle “İyi misin?” diye problem:
A. Sözlü olarak yada hareket ederek cevap veriyorsa;
Daha ileri bir çekince olmadıkça bulduğunuz pozisyonda bırakın.
Yakınmasına yönelik olarak durumunu değerlendirin.
Ne olursa olsun yardım isteyin; olanak var ise destek ve sevk için 112’yi arayın.
Hastanın durumunu tertipli aralıklarla tekrardan değerlendirin.
B. Cevap vermiyorsa:
Ne olursa olsun yardım isteyin; olanak var ise destek ve sevk için 112’yi arayın.
Servikal yaralanma olasılığını dikkate alarak kişiyi sırtüstü yatar pozisyona çevirin.

3. Hava yolunu açın.
Servikal yaralanma olasılığı yoksa, başı ekstansiyona getirip, çeneyi yukarıya doğru
kaldırarak; servikal yaralanma olasılığı var ise, boynu hareket ettirmeden angulus
mandibuladan tutup çeneyi öne doğru iterek hava yolunu açın.
Ağız içini deneyin; yabancı cisim var ise görerek çıkarın.

4. Solunumu değerlendirin.
Hava yolunu açık tutarak “bak, dinle, hisset” yöntemiyle 10 saniye süreyle düzgüsel
solunumun olup olmadığını deneyin.
A. Düzgüsel soluyorsa:
– Hastayı iyileşme (yan) pozisyonuna çevirin.
– Solunumun devam edip etmediğini sık aralıklarla deneyin.
B. Solumuyorsa yada ara sıra iç çekme (gasping) hareketleri yada yetersiz solunum
çabaları var ise:
Her biri 2 saniye devam eden 2 kurtarıcı nefes verin. Göğüs kafesinin, düzgüsel solunumdaki
şeklinde yükseldiğini gözleyin.
Etkili solunum yaptırmakta güçlükle karşılaşıyorsanız:
– Baş ve boyuna tekrardan pozisyon vererek 2 kurtarıcı soluğu tekrarlayın.
– Başarıya ulaşmış olamıyorsanız, yabancı cisim olasılığı için Heimlich manevrasını uygulayın.

5. Dolaşım emarelerini değerlendirin.
Karotis nabzına bakmak için 10 saniyeden uzun süre harcamayın.
A. Nabız alınıyorsa:
– Suni solunuma devam edin.
– Ortalama her 10 solunumda yada her dakikada bir solunum ve dolaşım emarelerini
tekrardan deneyin.
– Bu kontroller esnasında 10 saniyeden uzun süre harcamayın.
– Hasta kendiliğinden solumaya adım atar, fakat şuur durumu düzelmezse iyileşme
pozisyonuna getirin.
B. Nabız alınamıyorsa göğüs (toraks) basısına (kompresyon) başlayın. (Kardiyak masaj)
Bir elinizin ‘topuğunu (tenar ve hipotenar bölgeler) ksifoid çıkıntının ortalama
2-3 santimetre yukarısına, tam orta çizgi üzerine, öteki elinizi de bu elin üstüne yerleştirin.
Kollarınızı dirsekten bükülmeden sternumun üstünde dik tutarak, sternumu 4-5 santimetre
çöktürecek şekilde bası uygulayın. Kostaların üstü, karnın üst kısmı ve sternumun alt
ucuna bası uygulamadığınızdan güvenilir olun.
Dakikada ortalama 100 basılık bir hızla göğüs basısını sürdürün (15 basıyı 9 saniyede yapın).
Sternum üzerine koyduğunuz elinizin sternumla temasının kesilmemesine ve
kompresyon-dekompresyon sürelerinin eşit ve ritmik olmasına dikkat edin.
Her 15 kompresyondan sonrasında hava yolunu tekrardan açarak 2 etkili solunum verin.
.
6. Bası (kardiyak masaj) ve solunuma 15:2 oranında devam edin
Kardiyopulmoner canlandırmada kurtarıcı sayısı ne olursa olsun aynı oran geçerlidir.
Dakikada bir kez yada beş döngüde bir dolaşım ve spontan solunum bulgularını denetim
edin.
Etkin spontan solunum ve dolaşım emareleri var ise, hastayı hava yolu açık duracak
şekilde iyileşme pozisyonuna getirin.

ERİŞKİN İLERİ YAŞAM DESTEĞİ
Temel yaşam desteği sürdürülürken, olanak var ise, canlandırmaya ileri yaşam desteği
ile devam edilmelidir.

Erişkin İleri Yaşam Desteği Hareket Planı (8 yaş üstü için)

1. İlk değerlendirmede hastanın şuur durumu, hava yolu, solunum ve dolaşımını
deneyin. Ambu-maske ile pozitif basınçlı solunuma ve göğüs basısına başlayın.
Monitörde ventriküler fibrilasyon / nabızsız ventriküler taşikardi (VF/VT) ritmi
var ise defibrile edin.

2. Hava yolunu açık tutmak için uygun araç-gereç (orofarengeal airway, entübasyon
tüpü) kullanın.

3. Ambu-maske yardımı ile solutun. Olanak var ise entübe edin, %100 oksijen verin.

4. Damar yolu açın. Kalp ritmi ve hastanın öteki sorunları için lüzumlu ilaçları uygulayın
(Akış çizelgelerine bakın).

5. Hastayı monitörize edin. Monitörde VF/VT var ise defibrile edin.

6. Arrest nedenini araştırıp tedavi edin.

Kardiyak arrest ritimleri
1. VF/VT (Ventriküler fibrilasyon yada nabızsız ventriküler taşikardi)
2. Non VF/VT (Asistoli yada nabızsız elektriksel aktivite)
İki ritmin en mühim farkı yalnızca VF/VT grubunda defibrilasyon uygulanmasıdır.
Öteki tedaviler her iki grupta da aynıdır.

Ventriküler fibrilasyon / Nabızsız ventriküler taşikardi (VF/VT)
Erişkinde ani kardiyak arrestte ritim çoğu zaman VFdir. VFnin tek etkili tedavisi
defibrilasyondur. VFnin başlaması ile defibrilasyon uygulanması arasındaki süre sonucu
belirleyen en mühim faktördür.
VF başladıktan sonraki her dakikada, hastanın defibrilasyondan yararlanma şansı
%7-10 azalır. Bundan dolayı, erken defibrilasyon uygulaması önemlidir. Defibrilasyon, arrest
durumunda monitörde VF/VT görüldüğünde öteki işlemlerden (hava yolu, solunum,
dolaşım uygulamaları) ilkin gelir.
İlk defibrilasyon uygulaması 200 J, ikinci uygulama 200-300 J, üçüncü ve izleyen
tüm uygulamalar 360 Jlük bir enerji ile uygulanmalıdır.
Bu üç şoka karşın VF/VT sürüyorsa canlandırmaya 1 dakika devam edilmeli ve
uygun ilaçlar verilmelidir (VF/VT akış çizelgesine bakın).
VF/VT’nin devamı halinde ardışık olarak 30-60 saniye içinde 360 J ile defibrilasyon
ve antiaritmik ilaçlar uygulayarak resusitasyona devam edilir.

Asistoli yada nabızsız elektriksel aktivite (Non VF/VT)
Monitörde elektriksel aktivitenin izlenmediği ve nabzın alınmadığı durumlar asistoli,
nabzın alınmadığı sadece monitörde VF/VT dışındaki herhangi bir elektriksel aktivitenin
izlendiği durumlar nabızsız elektriksel aktivite (NEA) olarak tanımlanır.
Bu durumda izlenecek yol, 3 dakika canlandırma (hava yolu, solunum ve dolaşım
desteği), ritmin değerlendirilmesi, uygun ilaç tedavisinin verilmesidir.

Damar yolunun açılması
Canlandırma esnasında hızla antekübital yada boyun venlerinden damar yolu açılmalıdır.
Damar kanalıyla verilen ilaçların arkasından 10-20 ml sıvı (%0,9 NaCl, laktatlı Ringer
yada ötekiler) verilir.

Canlandırmada kullanılan ilaçlar

Adrenalin;
Kardiyak arrest ritimlerinde, canlandırma süresince, her 3-5 dakikada bir 1 mg adrenalin
ven kanalıyla uygulanmalıdır. Damar yolu açılamamış, endotrakeal tüp yerleştirilmiş
hastalarda 2-3 mg adrenalin 10 mlye kadar %0,9 NaCl ile seyreltilerek endotrakeal
tüpten verilebilir. Bu uygulama sonrasında ilacın alveoler ağaca uygun dağılımını
sağlayabilmek için, ambu-maske sistemi ile 5 kez pozitif basınçlı ventilasyon
uygulanmalıdır.

Atropin;
Non VF/VT’de (monitördeki ritmin hızının dakikada 60’ın altında olduğu durumda)
1 mg atropin 3-5 dakikada bir ven içine verilir. Doz 0,04 mg/kilo yada toplam 3 mgdır.
Damar yolu açılamamış, endotrakeal tüp yerleştirilmiş hastalarda 2-3 mg atropin 10 mlye
kadar %0,9 NaCl ile seyreltilerek endotrakeal tüpten verilebilir.

Antiaritmik ilaçlar;

Amiodaron;
Üç kez uygulanan defibrilasyona cevap vermeyen VF/VT ritminde ilk seçilecek
antiaritmik amiodaron (150 mg/ 3 mllik ampul) olmalıdır. Amoidaron 300 mg/doz ven
kanalıyla verilir. Arkasından bir kez daha defibrilasyon yapılır. VF/VT sürer yada tekrarlarsa
ek doz olarak 150 mg amiodaron verilir. İzleyen şoka cevap alınamazsa öteki bir antiaritmik
ilaç (mesela lidokain) kullanılır.

Lidokain;
Defibrilasyon ve amiodaron uygulamasına cevap vermeyen VF/VT ritminde kullanılır.
Lidokain , 1-1,5 mg/kilo (erişkin bir hasta için averaj 100 mg; %2lik lidokain den 5 ml)
ven içine verilir. Etkisiz kalırsa, ilk dozun yarısı 3-5 dakika içinde tekrarlanır. Ven içine
puşe edilen toplam lidokain dozu 3 mg/kgı aşmamalıdır. Ondan sonra 2-4 mg/dk hızda
%10luk lidokain infüzyonuna geçilir.

Tampon solüsyonlar
Sodyum bikarbonat
Doku hipoksisini arttırması ve ek sodyum yükü şeklinde potansiyel zararları sebebiyle,
bilinenin aksine, kardiyopulmoner canlandırmada sık kullanılmaması gerekir.
Sodyum bikarbonat uygulanması ihtiyaç duyulan durumlar:
Hiperkalemi (Altta yatan hastalık sebebiyle gelişebilir.)
Metabolik asidoz (pH<7,1; altta yatan hastalık sebebiyle gelişebilir.)
Trisiklik antidepresan (TCA) zehirlenmesi
Salisilat zehirlenmesi (İdrarı alkalinize etmek için)
Uzamış canlandırma: Entübe edilerek solutulan arrestli hastalarda, 20-25 dakika
sonrasında 1 mEq/kilo dozda s odyum bikarbonat ven kanalıyla yavaş olarak verilir.

Bilhassa nabızsız elektriksel aktivite izlenen arrestli hastalarda, aşağıdaki ihtimaller içinde ‘geri
döndürülebilir durumlar (5 H -5 T ) değerlendirilmeli ve tedavileri yapılmalıdır.
– H ipovolemi
– H ipoksi
– H idrojen iyonu (asidoz)
– H iperkalemi / H ipokalemi
– H ipotermi
– T abletler (TCA, beta-blokör, kalsiyum kanal blokörü, dijital zehirlenmeleri)
– T amponad (kardiyak)
– T ansiyon pnömotoraks
– T romboz (pulmoner emboli)
– T romboz (miyokard enfarktüsü)

İlk Değerlendirme – ABCD
Yanıtı değerlendir
Acil cevap sistemini aktive et
Defibrilatör iste

A Hava yolu: Hava yolunu aç
B Solunum: Pozitif basınçlı nefes ver
C Dolaşım: Göğüs basısı (masajı) uygula (Kardiyak masaj)
D Defibrilasyon: VF / nabızsız VT var ise 3 kere şok uygula (200 J, 200-300 J, 360 J)

İkinci Değerlendirme
Daha ileri değerlendirmeler ya da tedavilere odaklan
A Hava yolu: Hava yolunu mümkün olmasıyla birlikte erken aç; kullanılabilecek malzemeleri yerleştir
B Solunum: Hava yolu malzemelerini doğru yerleştirip yerleştirmediğini denetim et
B Solunum: Hava yolu malzemelerini sabitle, uygun malzemeyi tercih et
B Solunum: Etkili oksijenizasyon ve solunumu sağla
C Dolaşım: Damar yolu aç
C Dolaşım: Ritmi tanımla, monitörize et
C Dolaşım: Ritim ve durum için uygun olan ilaçları uygula
D Ayırıcı tanı: Geri döndürülebilir durumları araştır ve tedavi et

Ventriküler Fibrilasyon / Nabız Ventriküler Taşikardi
İlk Değerlendirme – ABCD
İlk 3 defibrilasyondan sonrasında devam eden ya da tekrarlayan VF/VT
İkinci Değerlendirme
Adrenalin 1 mg ven içine puşe, her 3-5 dakikada bir yeniden et
Defibrilasyon uygulamalarını devam ettir
1 x 360 J, 30-60 sn aralarla
Antiaritmik vermeyi düşün
Amiodaron, lidokain
Tampon solüsyonu vermeyi düşün
Sodyum bikarbonat
Defibrilasyon uygulamalarını devam ettir

Non-Ventriküler Fibrilasyon / Nabız Ventriküler Taşikardi (Non VF / VT)
İlk Değerlendirme – ABCD
İkinci Değerlendirme
Ritmi değerlendir
Nabızsız Elektriksel Aktivite (NEA) var ise geri döndürülebilir durumları gözden geçir.Hipovolemi, Hipoksi, Hidrojen iyonu (asidoz), Hiperkalemi / Hipokalemi, Hipotermi, Tablet (istemli ya da kaza ile aşırı ilaç alımı), Tamponad (kardiyak), Gerilim pnömotoraks, Tromboz, koroner (akut koroner sendrom, myokard enfarktüsü), Tromboz, pulmoner (pulmoner emboli).
Adrenalin 1 mg ven kanalıyla puşe, her 3-5 dakikada bir yeniden et
Atropin 1 mg ven yoluya (NEA ritmi yavaşsa), en fazlaca 0,04 mg/kilo/doza kadar her 3-5 dakikada bir yeniden et
Asistoli devam ediyorsa; Canlandırmaya devam et yada sonlandırmayı düşün

Kaynaklar
1. The American Heart Association in Collaboration with the International Liasion Committee on Resuscitation.
Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation.
2000;102 (suppl I):1-384.

Kaynak : Sıhhat Bakanlığı Tanı Tedavi Rehberi