Acil Psikiyatrik Hastaya Yaklaşım

ACİL PSİKİYATRİK HASTAYA YAKLAŞIM
Acil psikiyatrik hastalar, davranışsal, ruhsal ve fizyolojik emarelerle gelebilir. Bu
hastalara yaklaşımda temel amaç organik ve fonksiyonel sorunların ayrımını yapmaktır.
Psikiyatrik bir problemi olduğu kabul edilen her hastada intihar ve katliam olasılığı akılda
tutulmalıdır. İntihar düşüncesi, planı ve var ise önceki girişimlerin sorulmasından
kaçınmamalıdır. Hastanın öykü ve davranışları, kendisi yada başkasına zarar verebileceği
mevzusunda uyarıcı olabilir.
Çocuk yaş grubunda fizyolojik, cinsel yada duygusal istismar ya da dikkatsizlik olasılığı bile
adli makamlara bildirilmelidir.

Ayırıcı Tanı
Şuur bozukluğu, dikkat, hafıza, yönelim bozukluğu var; Nörolojik ve fizyolojik hastalıklar, ilaç-madde zehirlenmesi, yoksunluk sendromu
Varsanılar, hezeyanlar, konuşma ve davranış bozukluğu var; Psikotik bozukluklar.
Anksiyete emareleri, depresif emareler, somatoform emareler var; Depresyon, somatoform bozukluk, Krize neden olan durumlar değerlendirilmesi.

Ilk olarak organik bir mesele (fizyolojik hastalık, madde yoksunluğu, zehirlenme) olup
olmadığı araştırılmalıdır:

1. Şuur değişikliği (uykuya eğilim, deliriyum, koma) ve hafıza , dikkat , yönelim
şeklinde bilişsel işlevlerin bozukluğuna birlikte rol alan taşikardi, takipne, kızarıklık, tremor
benzeri fizyolojik emareler organik bir problemi düşündürmelidir. Travma ne olursa olsun
araştırılmalıdır.

2. Şuur değişikliği ve/yada bilişsel bozukluk saptanmışsa, madde (alkol, esrar, eroin)
ve ilaç öyküsü ne olursa olsun araştırılmalıdır.

Organik mesele olasılığı dışlandıktan sonrasında, akut psikotik durumlar ayırt edilmelidir:
Varsanılar (özelllikle işitsel, görsel)
Sanrılar (fenalık görme, alınma, kıskançlık)
Davranış bozukluğu: Saldırganlık, acayip ve amaçsız davranışlar, kendi kendine
konuşma-gülme, donakalma
Konuşma bozukluğu (anlaşılmaz konuşma, enkoherans)
varlığında akut psikotik bozukluk olasılığı düşünülmelidir.

Psikotik belirtilerin bulunmadığı hastalarda depresyon, anksiyete bozukluğu, somatoform
bozukluk ve krize neden olan durumlar düşünülmelidir.

Değerlendirme
Ajitasyon, en sık karşılaşılan acil psikiyatrik sorundur. Tüm hasta gruplarında
görülebilir, sadece psikotik bozukluklarda daha sık karşılaşılır. Ajite hasta, anksiyeteli,
işbirliğine girmeyen, şiddete eğilim gösterebilen, tehditkâr ve saldırgan hastadır.
Ajite hasta ile karşılaşıldığında;
Hastayla aranızda fizyolojik olarak kafi bir uzaklık olmasını sağlayın.
Kim olduğunuzu ve ne yapmak istediğinizi açık ve anlaşılır bir üslupla açıklayın.
Uzun soluklu göz ilişkisinden kaçının; ısrarlı göz iletişimi tehditkâr olarak algılanabilir.
Tartışmaktan kaçının.
Görüşme süresini oldukca uzatmayın.

Tedavi

1. Deliryum yaşamı tehdit eden bir durumdur. Metabolik, endokrin, toksik, travmatik
ve serebral nedenli olabilir. Temel tedavi nedene yöneliktir:
Hasta yalnız bırakılmamalı, hastanın kendisi ve başkalarına zarar vermesi önlenmelidir.
Hastanın aşırı uyaranlardan uzak, sakin bir ortamda kalması sağlanmalıdır.
Niçin belirlenmeden ilkin benzodiazepinler ve antikolinerjik ilaçlar kullanılmamalıdır.
Davranış bozukluğu denetim edilemeyen ajite hastalarda, haloperidol 5-10 mg kas içine uygulanmalıdır.
Hasta en kısa sürede sevk edilmelidir.

2. Alkol entoksikasyonu yada yoksunluğu durumunda hususi yaklaşım gereklidir.

3. Akut psikotik eksitasyon (şizofreni, manik atak, şizoaffektif bozukluk, hezeyanlı
bozukluk, kısa psikotik bozukluk) durumlarında, hastanın saldırgan ve dürtüsel
davranışları olabileceği unutulmamalı ve dikkatli olunmalıdır.
Psikotik eksitasyon durumlarında;
Haloperidol 5-10 mg kas içine uygulanmalıdır. Davranış kontrolü sağlanamadığında
30 dakika arayla aynı doz yinelenebilir.
Distoni varlığında biperiden (Akineton) 2,5-5 mg kas içine, gerektiğinde yavaş
olarak ven içine uygulanmalıdır.
Ertesinde hasta sevk edilmelidir.

4. Hasta ürkü atak, kriz (akut stres bozukluğu, uyum bozukluğu, posttravmatik stres
bozukluğu), konversiyon bozukluğu ya da disosiyatif durumlarla başvurabilir.

a- Ürkü atak en oldukca bir saat sürer. Konuşma ve gerçekçi bilgilendirme bir çok hastada
atağın geçmesine destek sunar. Ağızdan yada kas içine verilen diazepam ın tesiri
ortalama bir saatte adım atar. Bu yüzden, etkin tedavi ven içine diazepam uygulamasıdır,
sadece solunum baskılaması sebebiyle dikkatle kullanılmalıdır.

b- Konversiyon birçok durumda görülebilecek bir emaredir. Depresyon, anksiyete
bozukluğu ve psikotik bozuklukların emaresi olabilir. Sadece, konversiyon bozukluğu
düşünülmezden ilkin, hastaların %25-50sinde, konversiyonla beraber bazı nörolojik
ve fizyolojik hastalıkların olabileceği akılda tutularak ayırıcı tanı yapılmalıdır.
Konversiyon bilgili bir öykünmek değildir. Bu yüzden, tanı ve tedavi amacıyla, ağrılı
uyaran vermek, amonyak koklatmak, iğne batırmak, tokat atmak şeklinde hastaya acı
verecek uygulamalar kesinlikle yapılmamalıdır.
Hastalar çoğu zaman telkine yatkındır. Sakin bir ortamda, tercihen yalnız meydana getirilen
destekleyici ve anlamaya yönelik bir görüşme konversiyonun sonlanmasını sağlar.
Konversiyonla en sık psikojenik nöbet şeklinde karşılaşıldığından, epilepsi nöbeti ile
ayırıcı tanı yapılmalıdır.

Epilepsi;
Şuur; Kapalıdır.
Süre; 1-2 dakikadır.
Göz Hareketleri; Gözkapağında direnç yoktur, Gözler bir yöne sabittir.
Kornea refleksi; Yok.
Işık refleksi; Yok.
Öncesinde emosyonel stres; Çoğu zaman yoktur.
Plantar yanıt; Ekstansör
Ortam; Her ortamda görülebilir.
Kendine zarar verme; Kafa travması, dil ısırma, idrar kaçırma, yaralanma olabilir.
Emare özelliği; Emareler derhal her nöbette aynıdır.

Konversiyon;
Şuur; Çevresinin farkındadır, tepki vermez.
Süre; Değişkendir, saatlerce sürebilir.
Göz Hareketleri; Gözlerini açmaya dirençlidir ve gözler hareketlidir.
Kornea refleksi; Var.
Işık refleksi; Var.
Öncesinde emosyonel stres; Çoğu zaman vardır.
Plantar yanıt; Fleksör.
Ortam; Çoğu zaman başkalarınca görülebileceği ortamlarda olur.
Kendine zarar verme; Çoğu zaman kendini korur. Dil ısırma ve idrar kaçırma yoktur.
Emare özelliği; Nöbetler içinde mühim değişim olabilir.

c- Kriz, herhangi bir ruhsal rahatsızlığı olan ya da olmayan kişilerde akut olarak gelişen,
yaşamı tehdit eden, olağandışı vakalar karşısında yaşanmış olan ve günlük işlevselliği bozan
her türlü durumdur. Ölüm, iş ve toplumsal statü kaybı, organik afet, insan eliyle oluşturulan
travmaya maruz kalma ve kişiler arası problemler kriz sebebi olabilir.
Acil koşullarda, krize yaklaşım ilkelerine nazaran davranılmalıdır:
Empatik, itimat verici ve anlamaya yönelik bir görüşme çoğu zaman rahatlatıcıdır.
Amaç kişinin duygusal tepkisini azaltmaktır.
Hasta, vakası anlatması için desteklenmeli, sadece zorlanmamalıdır.
Hastaların çoğunda ilaç kullanımı gerekmez. Anksiyetenin oldukca yoğun olduğu ve
rahatlayamayan hastalarda 3-5 gün anksiyolitik ilaç (benzodiazepin , hidroksizin ,
difenhidramin)Sa kullanılabilir (Anksiyete Bozuklukları rehberine bakınız).

d- Her intihar girişimi ciddiye alınmalı ve bir yardım çağrısı olarak değerlendirilmelidir.
Hastanın halen intihar düşüncesi ve /yada planı olup olmadığı araştırılmalıdır. Daha
ilkin intihar girişiminin olması, kronik tıbbi yada psikiyatrik bir hastalığın bulunması,
toplumsal destek yetersizliği, ergen olma, yalnız yaşama ve yaşlılık riski artıran başlıca
etkenlerdir. Görüşmede, yargılayıcı olmayan, sakin, destekleyici bir tutum
sergilenmelidir.

5. İstismar ve dikkatsizlik, annenin, babanın yada – var ise, çocuğun bakım, sıhhat ve
korunmasından sorumlu- başka kişilerin yapmış olduğu ya da dikkatsizlik etmiş olduğu eylemler sonucunda,
çocuğun fizyolojik, cinsel, duygusal ve toplumsal açıdan zarar görmesi, sıhhat ve
güvenliğinin tehlikeye girmesidir. İstismar ev, okul, hastane, bakım kurumu şeklinde
her yerde olabilir.
İstismarın rastlanma sıklığı saptanandan oldukca daha yüksektir. İstismarların %10u
ölümle sonlanır.

Sevk
Tıbbi bir durum ve/yada madde tesiri kabul edilen
Psikotik bulgu saptanan
İntihar ve katliam olasılığı bulunan
hastalar ilk girişimden sonrasında sevk edilmelidir.

Kaynaklar
1. Köroğlu E, ed. DSM-IV Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı. HYB yayını, 1994.
2. Gelder M, Mayou R, Cowen P, ed. Shoter Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford
University Press, 2001.
3. Ebert M, Loosen P, Nurcombe B, ed. Current Diagnosis & Treatment in Psychiatry. Lange, 2000.
4. Hyman S, ed. Manual of Psychiatric Emergency. Little Brown, 1988.
5. Goldman H, ed. Review of General Psychiatry. Lange, 1995.
6. Kaplan SJ. Physical Abuse and Neglect in Child and Adolescent Psychiatry, 2. basım. Baltimore: Williams-
Wilkins. 1996;1033-41.

Kaynak : Sıhhat Bakanlığı Tanı Tedavi Rehberi